Table de matières [cacher]

• Les CLSC : une approche d’intervention révolutionnaire en voie de disparition…
• Le détournement du système de santé et services sociaux au Québec
• Les fusions de CLSC : chronique d’une mort annoncée – Marche avant vers le passé…
• La petite histoire des CLSC au Québec
• Repères historiques du système de santé et de services sociaux au Québec (1947-2008)

Les CLSC : une approche d’intervention révolutionnaire en voie de disparition…

Source: le comité des usagers du CSSS Lucielle-Teasdale, journal 24 Heures Montréal, mercredi 29 mai 2019

Les fusions des établissements de santé de la réforme Barette (2015) et les transferts des professionnels des Centres Locaux de Services Communautaires (CLSC) vers les groupes de médecine familiale (GMF), mettent en péril l’approche particulière d’intervention en santé qui caractérisait le modèle des CLSC. Issue d’une mobilisation de citoyen(ne)s, cette approche privilégiait le travail en équipe multidisciplinaire afin d’obtenir un impact sur la santé de l’individu, mais aussi sur sa communauté. Pour illustrer cette approche en voie de disparition, voici un cas fictif pouvant être vécu par plusieurs d’entre nous, à un moment ou l’autre de notre vie.

Marie, une mère monoparentale se sentant un peu déprimée, se présente au sans rendez-vous du CLSC pour parler à une travailleuse sociale. Après une attente de 15 minutes, elle rencontre Manon, une travailleuse sociale de l’accueil qui fait une évaluation psychosociale de l’ensemble de sa situation. Manon découvre que :

• Marie s’occupe de sa mère de 82 ans qui est en perte d’autonomie.
• La fille de Marie, 14 ans, est dans une relation toxique avec un garçon de son école.
• Marie porte un stress économique important relié à la hausse de son loyer, ce qui l’oblige à augmenter ses heures de travail.

Suite à ce tour d’horizon, la travailleuse sociale offre à Marie de revenir la rencontrer la semaine suivante
afin de lui expliquer les différents services du CLSC qui pourront être mobilisés pour la soutenir.
Manon débute donc ses démarches afin de créer des ponts avec les autres services du CLSC et ceux du quartier qui pourraient aider directement ou indirectement la situation de Marie. Elle réussit à :

Obtenir une évaluation de l’autonomie de la mère de Marie par les services Soutien à l’autonomie des personnes âgées (SAPA). Cette dernière pourra aussi bénéficier de la livraison de repas à la maison par un organisme communautaire du quartier.

La fille de Marie qui n’est pas volontaire pour rencontrer une travailleuse sociale du CLSC, recevra une aide indirecte grâce aux ateliers présentés à l’école secondaire par la psychoéducatrice, sur le thème des relations nocives.

Les communications de Manon avec l’organisateur communautaire permettront à Marie d’obtenir un logement à prix modique, particulièrement un appartement réservé pour les familles monoparentales. À la demande de l’organisateur communautaire, Manon informera les usagers qui la consultent qu’une manifestation pour revendiquer davantage de logements sociaux aura lieu dans un mois.

Manon termine ses démarches en référant Marie à une psychologue du CLSC qui pourra suivre l’état psychologique de cette dernière.

Comme un délai de deux mois est requis, Manon apportera son support à Marie durant cette période. Nul doute que tout ce soutien contribuera à la qualité de
vie de Marie ainsi qu’à l’amélioration de son état de santé.

Ce cas illustre les particularités de l’approche d’intervention des CLSC qui était centrée à la fois sur des interventions de nature curative, préventive et communautaire.

L’application de cette approche était facilitée par le sentiment d’appartenance que les intervenants avaient envers les citoyens du quartier et vice versa.

Cette approche d’intervention particulière aux CLSC est très difficile à appliquer aujourd’hui à l’intérieur des Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS). Il n’y a plus d’équipe multidisciplinaire CLSC, dédiée à un quartier, qui travaille dans une approche globale de la personne afin d’améliorer, à la fois, la santé des individus et des communautés dans lesquelles ils habitent. Les CIUSSS, dont les CLSC font partie, interviennent sur de vastes territoires et auprès de plusieurs centaines de milliers de personnes. La structure et le financement des CIUSSS favorisent le traitement curatif des problèmes de santé et le travail en silo : les collaborations entre les différents types de services (jeunesses, aînés, communautaires, santé mentale, etc.) sont grandement ralenties par
leurs structures hiérarchiques. De plus, suite aux transferts de plusieurs professionnels des CLSC vers les GMF, il est presque impossible pour un usager(ère) d’avoir accès à des services aussi rapidement et aussi bien arrimés avec les services du CLSC et des autres ressources de la communauté.

Afin d’avoir un système de santé où l’usager(ère) est vraiment au coeur de ses préoccupations, le comité des usagers croit qu’il faut redonner aux CLSC les moyens de mettre en oeuvre leur approche particulière d’intervention. Ils doivent redevenir des :

CENTRES LOCAUX : ancrés dans leur quartier;

DE SERVICES : multidisciplinaires préventifs, curatifs et de proximité.

COMMUNAUTAIRES : qui agissent par, pour et avec leur communauté afin d’intervenir sur les causes sociales de la maladie (pauvreté, logements insalubres et inabordables, alimentation, inégalités sociales, etc.).

Le Comité des usagers du CSSS Lucille-Teasdale s’inquiète de la disparition graduelle des services et de l’approche d’intervention en santé des CLSC. Il aimerait avoir votre opinion sur cette question. Vos commentaires permettront au Comité des usagers d’interpeler la ministre de la Santé sur ce sujet.

N’hésitez pas à communiquer votre opinion à l’adresse suivante: comiteusagercsss@bellnet.ca ou au 514 523-1173 poste 35298

Le détournement du système de santé et services sociaux au Québec

Les fusions de CLSC : chronique d’une mort annoncée – Marche avant vers le passé…

par Lorraine Guay, ex-infirmière à la Clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles de 1972 à 1987, article écrit en 2006 (et malheureusement toujours d’actualité!)

La civilité et le calme avec lesquels le ministre de la santé annonce la vague des fusions de CLSC ne doivent pas faire oublier l’extrême rudesse de la décision politique. Il s’agit en fait de la phase terminale d’une longue maladie dont souffrent les CLSC depuis leur naissance : un défaut de croissance, logé sans doute dans les gènes de cette progéniture dont personne en haut lieu  n’aura vraiment voulu ! Gouvernement après gouvernement, peu importe le parti ou le ministre en charge, les CLSC seront demeurés le parent pauvre des réformes. Près de 30 ans après leur fondation, ces derniers n’obtiennent toujours qu’une portion congrue du budget de la santé, une misère quand on considère que ces établissements auraient dû et pu être le pivot de la première ligne des soins de santé et de services sociaux au Québec. Le ministre Couillard ne fait qu’ajouter sa touche personnelle au gâchis.

Retour sur un passé récent…

Il n’est pas inutile de rappeler pourquoi les CLSC ont été mis en place. Dans les années soixante, les gens devaient payer pour recevoir des soins médicaux soit directement en « cash » soit par des assurances privées qui en saignaient plus d’un. Ceux qui n’en avaient pas les moyens étaient laissés à la charité publique. Les médecins étaient pour la plupart établis en cabinet privé (les polycliniques privées n’existaient pas encore). L’hôpital constituait le centre névralgique du système avec comme conséquence, une vision hégémonique de son rôle dans la société, une approche de la santé réduite au curatif,  une « culture de l’urgence » abusive et inefficace.  Pas question non plus de participation de la population aux orientations des services. Comme quoi la « réingénierie » actuelle a des airs de déjà vu !

Ce sont les cliniques populaires de l’époque (Clinique St-Jacques, Clinique du peuple de St-Henri, Clinique communautaire de Pointe St-Charles, etc.) qui ont inauguré une nouvelle vision de la santé, un nouveau mode de dispensation des soins, une nouvelle configuration des rapports entre population, professionnels et gestionnaires et entre les institutions elles-mêmes.  Nous disions alors : la santé de notre société est trop précieuse pour la laisser entre les mains des seulEs professionnels et des seuls technocrates. C’était l’appel à la participation des citoyens. Et cette participation, en alliance avec des médecins, des infirmières, des travailleurs communautaires soucieux de vivre leur métier comme un service public, aura produit des innovations majeures dont la commission Castonguay-Nepveu s’inspirera pour créer les CLSC en 1975.

Mentionnons pour mémoire : 

• la participation de la population aux processus décisionnels concernant l’orientation et la dispensation des soins,
• l’accessibilité aux médicaments, aux soins dentaires et de la vue,
• le salariat pour les médecins,
• le travail en équipe toutes professions confondues,
• un projet médical novateur imbriquant le travail clinique et le travail social, 
• l’implication politique face aux causes de la maladie liées aux inégalités socio-économiques et pas seulement aux virus;
• la proximité, source d’une connaissance intime de la population d’un quartier, d’un territoire donné;
• la prise en charge globale et non par spécialité d’organes et donc la capacité de contrer le recours abusif à la spécialisation, d’éviter l’hospitalisation en particulier en santé mentale.

Recevoir une femme avec son enfant c’était s’occuper de toute la vie de cette femme et de son enfant, savoir si l’otite du bébé ne cachait pas de mauvais conditions de logement, si le silence de la femme ne recelait pas quelques traces de violence domestique et proposer des solutions variées : médicaments et support psycho-social et  implication dans un groupe de femmes, etc.

Ces expériences prônaient une conception dynamique de la médecine familiale capable de traiter en gros plus de 90% des bobos d’une population; et surtout, le renversement de la pyramide où le système en entier reposait désormais sur une base solide, large, accessible : la première ligne !

Avec l’universalité et la gratuité des soins, la mise en place des CLSC aura été l’un des moments précieux où les Libéraux d’alors « réinventaient » vraiment le Québec dans le sillage de la Révolution tranquille.

Chronique d’une mort annoncée

Les fusions annoncées marquent la disparition lente mais inexorable de la mission particulière, originale, spécifique de cette institution du réseau de la santé. Les CLSC en effet ont dû faire face à toutes les résistances dans leur courte histoire: du boycottage systématique par les associations de médecins (pour le Dr Augustin Roy, alors président du Collège des médecins, nous pratiquions une « médecine soviétique » à la Clinique de Pointe St-Charles parce que les médecins travaillaient à salaire…!), aux discrédits tapageurs relayés par la rumeur publique (les CLSC ayant paraît-il le monopole de la bureaucratie…),  en passant par des volontés politiques à géométrie variable et les limitations chroniques imposées par le manque d’investissements substantiels (en ressources humaines et en argent). Les gouvernements se seront relayés pour renforcer ces résistances au lieu de les diminuer ne serait-ce que par le refus d’une politique pro-active de recrutement de médecins (salaires adéquats ou même majorés comme en région éloignée, les CLSC étant les « territoires éloignés » de la médecine !, passage obligé de tout étudiant en médecine familiale, etc.).

On aura « tabletté » le rapport Brunet qui à l’époque prônait une formule originale, harmonisant des missions de base, valables pour tout CLSC sur tout le territoire québécois de manière à assurer l’égalité des services à toute la population et des activités adaptées aux situations locales et régionales. Ainsi un CLSC en Gaspésie pouvait assurer les mêmes services de base qu’un CLSC d’un quartier de Montréal mais avec les couleurs particulières et les besoins spécifiques de la région.

On aura laissé croître à l’infini les cliniques privées, méga ou poly, instaurant de fait une mcdonalisation de la médecine de première ligne (le « fast food » des sans rendez-vous et des sans suivis; des problèmes physiques amputés de leurs dimensions psycho-sociales qu’on relègue par ailleurs au secteur public… « ça prend trop de temps pour s’occuper d’un problème de santé mentale en clinique privée». Cette politique complaisante a placé les CLSC en position de concurrence face à la clientèle et face aux médecins….avec un préjugé favorable, mais jamais démontré, pour le privé…marché oblige ! Elle a aussi forcé à des contorsions dignes du Cirque du Soleil pour assurer « l’harmonisation » des cliniques privées et des CLSC (groupes de médecine familiale par exemple)

On aura ainsi tué dans l’œuf ce que le Québec a produit de meilleur au plan de l’organisation d’un système de santé et de services sociaux.

Y revenir après un long détour…

La réforme réingénériale de M. Couillard va à l’encontre des grandes orientations prônées par l’Organisation mondiale de la Santéen matière d’organisation des systèmes de santé. Depuis plusieurs décennies déjà l’OMS appelle pays développés et pays en développement à investir massivement dans la première ligne, dans des soins de base de qualité, dans une participation des communautés à l’orientation des services. D’innombrables colloques internationaux faisant écho à d’innombrables recherches sur la question ont appelé les gouvernements à solidifier la première ligne, à mettre en place des structures locales simples, facilement accessibles, à taille humaine, participatives.

Les CLSC du Québec s’étaient taillé une réputation internationale enviable : on venait de partout pour apprendre de cette expérience originale de dispensation de services et de participation citoyenne. Les livres d’histoire des systèmes de santé y feront référence comme à une courte et prometteuse expérience, arrêtée prématurément par de petits politiciens. Nous y reviendrons un jour, forcément, mais après un long détour dont on commence à peine à entrevoir le prix collectif.

La petite histoire des CLSC au Québec

Source: Index Santéé

L’on retrouve aujourd’hui des centres locaux de services communautaires (CLSC) partout au Québec. Savez-vous depuis combien de temps les CLSC existent et de quelle façon ont-ils été créés?

Voici la petite histoire des CLSC au Québec.

Une clinique de quartier de Montréal fut à l’origine de la création du réseau des centres locaux de services communautaires (CLSC) au Québec. Il s’agit de la clinique communautaire Pointe-Saint-Charles, créée en 1968, qui fût le premier modèle d’offres de services de proximité. Par la suite, d’autres cliniques semblables ont émergé. L’objectif de ces cliniques était de prodiguer des soins de santé gratuitement ou à faible coût.

Ces petites cliniques de quartier fonctionnaient donc bien avant la mise en place du réseau de la santé et des services sociaux que l’on connait aujourd’hui et bien avant l’instauration de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).

Précarité des cliniques de quartier et création des CLSC

Ces cliniques de quartier ont pu subsister grâce à l’aide de bénévoles ayant la tâche de récolter du financement et des subventions auprès des villes et des gouvernements. Malgré leur grande popularité, ces cliniques demeuraient dépendantes du financement et des subventions. Leur survie était donc constamment incertaine. Mais au début des années 1970, le système de santé publique a fait son entrée puis deux ans plus tard, le gouvernement du Québec décida d’intégrer dans ce réseau les cliniques communautaires. C’est ainsi que les CLSC ont été inaugurés.

Fonctionnement des CLSC

Les CLSC fonctionnent individuellement et chacun possède son propre conseil d’administration. Un CLSC dispense aux citoyens de son territoire une assistance immédiate en santé ainsi que plusieurs services connexes. Les services offerts par un CLSC peuvent donc être différents d’un centre à l’autre. Ces services sont établis en fonction des besoins précis d’une population et des critères sociaux démographiques (milieux urbain ou rural, population jeune ou âgée, revenu faible ou élevé, etc.)

Services offerts par les CLSC

Parmi les services offerts par les CLSC, l’on peut retrouver l’accès à un médecin en cas d’urgence avec ou sans rendez-vous, la vaccination des enfants et des adultes, un service de soutien à domicile pour les personnes âgées ou en perte d’autonomie, des services pour les personnes handicapées, des cours préparatoires à l’accouchement, des espaces dédiés aux femmes enceintes, une sage-femme (chambre des naissances), des visites et des conseils d’une infirmière à domicile, de l’éducation sexuelle et à la prévention des infections transmises sexuellement (ITS), des éducateurs spécialisés, des travailleurs sociaux, etc. Les CLSC représentent aussi une porte d’entrée au réseau de la santé du Québec en dirigeant au besoin les citoyens vers les ressources et les professionnels de la santé.

Sources et références

Pour en savoir davantage sur les CLSC, nous vous invitons à consulter le site de la clinique communautaire de Pointe-Saint-Charles section « Historique de la Clinique communautaire ». Pour trouver un CLSC, vous pouvez consulter le répertoire Index Santé ou le Portail santé mieux-être du gouvernement du Québec.

Repères historiques du système de santé et de services sociaux au Québec (1947-2008)

Rédaction : Marie Pelchat, organisatrice communautaire à la Clinique communautaire de Pointe-Saint Charles de 2004 à 2008, 19 mai 2008.Collaborations :Claude Saint-Georges, pour la Coalition Solidarité Santé pour la période 1947-2002; Jacques Benoît pour la période 2002-2006; Claudelle Cyr pour la période 2007-2008.

1947

Le premier régime d’assurance-hospitalisation public et universel est créé en Saskatchewan.

1948

La Déclaration universelle des droits de l’homme est adoptée par les Nations Unies. L’article 25 est des plus éloquents en ce qui concerne le présent document.

Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté.

1958

Le gouvernement canadien, s’inspirant de l’exemple de la Saskatchewan, adopte le programme national d’assurance-hospitalisation. Il s’agit d’un programme à frais partagés entre le fédéral et les provinces.

1961

Le Québec adopte le programme d’assurance-hospitalisation.

1966

L’assurance-hospitalisation est élargie aux services d’urgence, à la physiothérapie, etc. Les personnes assistées sociales obtiennent la gratuité des soins médicaux.

Le gouvernement fédéral adopte un nouveau programme à frais partagés : le régime universel d’assurance-maladie.

1970

La Commission Castonguay termine ses travaux et le Québec procède à l’adoption de l’assurance-maladie. Rappelons que la Commission recommandait un système de santé public, gratuit, accessible et universel et des orientations majeures pour orienter l’action sur les déterminants de la santé^[1].

1971

L’Assemblée nationale adopte la Loi sur les services de santé et des services sociaux.

C’est la mise en place d’un système de santé, avec accès universel et gratuit, sans égard au revenu ou au statut social des citoyennes et des citoyens.

1970 et suivantes

Poursuite de la mise en place progressive du système de santé et des services sociaux par la création des CLSC, des départements de santé communautaire, des centres des services sociaux et de la carte d’assurance-maladie.

L’assurance-maladie s’élargit à divers programmes :

1970 : examens optométriques

1974  :soins dentaires aux enfants

1975 : programme de remboursement des prothèses

1977 : gratuité des médicaments pour les personnes âgées

1982

Le gouvernement québécois désassure les soins dentaires pour les enfants de 13 à 15 ans.

1984

La Chambre des Communes adopte la Loi canadienne de la santé. Elle établit alors les principes de base que doivent respecter les régimes provinciaux d’assurance-maladie afin d’être admissibles au financement du gouvernement fédéral via le Régime d’assistance publique du Canada. Ces principes sont : l’administration publique, l’intégralité, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité.

1985

C’est la création de la Commission Rochon, commission présidée par l’ex-ministre de la Santé et des Services sociaux, M. Jean Rochon.

1988

La Commission Rochon publie son rapport. Nous ne pouvons nous empêcher de reproduire ici quatre extraits particulièrement significatifs de ce rapport^[2]:

Nous avons raison d’être fiers de notre système de services de santé et de services sociaux. Néanmoins, si les tensions actuelles perdurent, elles risquent de le faire éclater et de nous faire perdre rapidement ce que nous avons mis près de 20 ans à construire. (p.683)

(…) la Commission réaffirme la nécessité fondamentale du système de santé et de services sociaux, à savoir l’amélioration de la santé et du bien-être. Elle identifie en outre deux conditions préalables : la recherche d’une plus grande équité sociale et le développement de l’équilibre social. (p.685)

Il est établi depuis longtemps que les mécanismes du marché ne doivent pas s’appliquer aux services sociaux et aux services de santé. (…) L’équité en matière d’accessibilité aux services et de distribution des ressources dans la collectivité ne peut être assurée sans le maintien d’un système public fort. (p.697)

Au cours des quinze dernières années, l’évolution des coûts des services sociaux et des services de santé a été bien maîtrisée. Les caractéristiques même du financement de ces services, à savoir un financement public dominant et basé sur les revenus fiscaux, auront grandement contribué à cette performance. Pour les prochaines années, on doit s’attendre à ce que les dépenses augmentent de façon à peu près identique, soit un rythme légèrement supérieur à celui du produit intérieur brut. Cette tendance exigera un effort important du gouvernement pour assurer le maintien et l’expansion des services que commande l’évolution socio-démographique du Québec. (p.696)

1990

Le ministre Marc-Yvan Côté publie son document : Une réforme axée sur le citoyen.

1992

Le gouvernement désassure les soins dentaires pour les enfants de 10 à 13 ans et les examens de la vue pour les personnes de 19 à 40 ans. Dans la même foulée, il introduit le ticket modérateur pour les médicaments des personnes âgées.

C’est aussi en 1992 qu’est adoptée la nouvelle Politique de santé et de bien-être du gouvernement québécois. Politique dans laquelle on peut lire :

Les déterminants socio-économiques de la santé et du bien-être, c’est-à-dire les facteurs qui relèvent des conditions de vie, n’ont pas reçu la même attention. De plus en plus, on met en évidence les liens que les multiples facteurs économiques, sociaux et culturels entretiennent avec les autres déterminants de la santé. (…) Ces facteurs apparaissent désormais prépondérants.

1993

La nouvelle Loi sur les services de santé et les services sociaux est adoptée, le premier septembre, par l’Assemblée nationale du Québec.

Le gouvernement désassure les examens optométriques pour les personnes de 41 à 64 ans.

En fait, alors que les gouvernements qui se succèdent à Québec adoptent de grandes politiques, ils imposent, année après année, dès 1982, des compressions au réseau de la santé et des services sociaux qui ont pour effet de diminuer l’accès aux services des physiothérapeutes, des psychologues et des travailleurs sociaux, par exemple. Avec l’allongement de la liste d’attente, les usagères et les usagers sont de plus en plus contraints à se doter d’assurances privées, à payer des laboratoires privés pour des analyses prescrites par leur médecin.

1994

Année électorale au Québec. Le Parti québécois promet, s’il est élu, d’abolir le ticket modérateur imposé aux aînés du Québec. Il est élu et le ticket modérateur demeure.

1995

Lors de l’ouverture de l’Assemblée nationale en septembre 1995, le gouvernement s’engage à construire une société solidaire et, pour ce faire, à procéder à une réforme de la fiscalité^[3].

C’est le grand remue-ménage qui s’amorce dans la santé. Des compressions de plus d’un milliard $ sont imposées au réseau entre 1995-1998. On entre de plain-pied dans les virages : virage ambulatoire, virage milieu et désinstitutionnalisation en santé mentale et en déficience physique ou intellectuelle.

1996

Le premier août, entre en vigueur un nouveau régime d’assurance-médicaments^[4] pour les personnes âgées et les personnes assistées sociales qui doivent, dorénavant, contribuer financièrement pour obtenir leurs médicaments.

Le Sommet sur l’économie et l’emploi a lieu. Le déficit zéro devient le principal objectif gouvernemental.

1997

Le nouveau régime d’assurance-médicaments s’applique à toutes les personnes vivant au Québec. L’entrée en vigueur de la loi 33 sonne le glas de la circulaire Malade sur pied, programme qui permet aux personnes atteintes de certaines maladies chroniques d’avoir accès gratuitement aux thérapies médicamenteuses par le truchement des hôpitaux québécois.

Un programme favorisant le départ à la retraite des employés-es du réseau public est mis sur pied. 35 000 personnes s’en prévalent dont la moitié dans le seul secteur de la santé.

1998

Malgré les engagements formels du ministre Rochon, d’octobre 1997, de mettre fin aux compressions dans le réseau de la santé et des services sociaux, ces dernières continuent. 158 millions $ en 1998-1999 au Québec.

Avec l’adoption du projet de loi 404,

• le gouvernement québécois abolit les assemblées régionales. C’était en quelque sorte l’assemblée générale de la Régie régionale de la santé et des services sociaux. Dorénavant, seuls les membres du conseil d’administration de la Régie ont voix au chapitre,
• et il révise fondamentalement le mandat des CLSC. Dorénavant ceux-ci ne sont plus responsables de la dispensation des services à la population mais de la coordination de ceux-ci.

Le premier avril 1998, le ministre Rochon annonce la création du Groupe de travail sur la complémentarité du privé dans la poursuite des objectifs fondamentaux du système de santé. Plusieurs membres du Groupe de travail appartiennent à des compagnies privées qui ont tout intérêt à ce que le gouvernement ouvre davantage les portes au secteur privé [5].

Un comité interministériel est mis sur pied pour soutenir le Secrétariat à l’action communautaire autonome dans le cadre des travaux requis par l’élaboration d’une politique de reconnaissance et de financement de l’action communautaire autonome.

1999

Le Groupe Arpin dépose son rapport. Ce rapport constituera une première au Québec depuis 1960 en préconisant une plus grande place au privé dans la prestation de soins et de services directs à la population. En fait, le Groupe Arpin propose :

• une amélioration du parc technologique;
• la mise en place de cliniques affiliées appartenant à des intérêts privés pour les chirurgies d’un jour et les chirurgies mineures (la copie carbone des hôpitaux privés albertains)
• de nouer une nouvelle complémentarité public/privé pour les soins à domicile et l’hébergement des personnes âgées ;
• de soutenir la prise en charge du milieu par des organismes communautaires et des partenaires sans but lucratif;
• de favoriser le partenariat privé.

C’est la formation de la Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux.

Cette même année, l’Organisation mondiale de la santé affirme dans son rapport annuel  que «les améliorations de la satné ont contribué par le passé à accélérer le développement humain et qu’il en sera ainsi dans l’avenir. Les dépenses de santé seraient donc des investissements voire même un facteur déterminant de la croissance économique [6]

Le Rapport d’évaluation de l’impact du régime général d’assurance-médicaments est rendu public. Les auteurs sous la présidence Mme Robyn Tamblyn[7] estiment que ce régime inéquitable a provoqué près de 13000 visites évitables à l’urgence, 16000 visites médicale de plus et 4000 événements indésirables reliées à une baisse de consommation des médicaments.

2000

Le gouvernement québécois adopte la Loi sur l’équilibre budgétaire (loi 107) qui interdit formellement aux établissements du réseau de cumuler les déficits. C’est donc dire que toute compression ou toute augmentation qui ne couvre pas entièrement l’augmentation du coût de la vie doit se traduire par une réduction des services à la population. Même si cette loi a été décriée par le Protecteur du citoyen, les interventions de Me Jacoby sont restées lettre morte[8].

Sans faire un rapport détaillé de l’ensemble des recommandations de la Commission, soulignons néanmoins les propositions centrales.

• Le Rapport de la Commission Clair recommande notamment de «moderniser» la Loi canadienne de la santé.
• Le seul droit fondamental reconnu par la Commission est «le droit fondamental de se procurer ici ou ailleurs des services non couverts [9] réduisant ainsi les services sociaux et de santé à de simples commodités au lieu de services d’intérêts publics pour lesquels des profits seraient amoraux[10].
• Elle propose de confier les services médicaux à des Groupes de médecine familiale (même si les cabinets appartiennent au secteur privé), renonçant ainsi à faire des CLSC la principale porte d’entrée du réseau. 
• Pour la production et la gestion des services, la Commission considère que la participation du communautaire et du secteur privé, avec ou sans but lucratif, est à réexaminer sous l’angle du complément (p.172) Pour y arriver, elle propose que le Québec se dote d’une politique cadre de partenariat en matière de santé et de services sociaux notamment avec le secteur privé et le tiers secteur (p173).
• La Commission propose de faire une révision constante du panier de services assurés après avoir pris soin de préciser que le leitmotiv de la Commission est «choisir» puisque nos ressources sont limitées.
• En proposant de reconnaître des cliniques affiliées c’est-à-dire des cabinets ou des cliniques de médecins spécialistes affiliés à un centre hospitalier et qui en deviendront le prolongement fonctionnel (p.85) la Commission achète, sans le dire ouvertement, le concept d’hôpitaux privés mis de l’avant par le Groupe Arpin.
• Enfin, la Commission met de l’avant le dossier patient informatisé et elle souhaite que cela se fasse en partenariat avec le secteur privé (p.183).

Une commission parlementaire permet de faire l’évaluation du régime d’assurance-médicaments instauré en 1996. Deux grandes recommandations émanent des groupes entendus : l’adoption d’une politique d’achat au plus bas prix des médicaments par le Québec ( proposition qui sera rejetée dans les jours suivants) et l’engagement ministériel de procéder à une étude de faisabilité sur un régime d’assurance-médicaments entièrement public.

Le 20 décembre 2000, le Comité pour la révision du Cadre de référence sur les services à domicile remet son rapport au gouvernement Pour une politique de soutien à domicile des personnes ayant des incapacités et de soutien aux proches. Le Comité soutient que  «les services de soutien à domicile font partie intégrante des services de santé et des services sociaux dont ils forment une composante essentielle»et reconnaît que le cadre de référence adopté par le ministère en 1994 stipule que tous les services sont gratuits, publics et disponibles[11].

2001

Les premiers contrats de performance sont imposés aux établissements du réseau de la santé et des services sociaux.

La politique de l’action communautaire «Le milieu communautaire, un acteur essentiel au développement du Québec est rendue publique le 2 mars. Dans cette politique, le gouvernement reconnaît que sa contribution au financement de base des organismes communautaires est «complémentaire à la contribution de la communauté». Un chapitre entier de la politique est consacré au soutien financier des services complémentaires aux services publics avec toutes les modalités se rattachant à des telles ententes notamment celles de transmettre les données concernant l’usager.

Le gouvernement confie à Claude Montmarquette, le mandat de présider un groupe de travail dont le mandat est de revoir l’ensemble des régimes d’assurance-médicaments tant privés que publics pour «trouver un nouvel équilibre entre le fardeau supporté par l’un et par l’autre».  A peine nommé, M. Montmarquette déclarera «je n’ai jamais caché entre en général contre les interventions gouvernementales»[12].

2002

Le Groupe Montmarquette remet son rapport. L’hypothèse d’un régime d’assurance-médicaments public a été rejetée a  priori et n’a donc pas fait l’objet d’une étude sérieuse. Selon La Presse, «la sous-ministre adjointe était venue prévenir les membres du comité que cette option d’un régime totalement public n’intéressait pas du tout le gouvernement»[13].

La politique des services à domicile n’a jamais été rendue publique. le 1,1 millions de personnes qui ont des incapacités au Québec attendent toujours.

Le gouvernement québécois dépose un avant-projet de loi sur le projet de Carte Accès Santé au Québec ( carte à puce devant contenir les informations de nature médicale et sociale). Même si le ministère affirme qu’il poursuit essentiellement des finalités cliniques avec l’instauration de la carte, le mémoire ministériel précise «la capacité d’évolution lui (RAMQ) permettra de gérer de (…) nouvelles modulations de services pouvant inclure une complémentarité entre les partenaires publics /privés[14].

En juin 2002, le gouvernement québécois adopte la loi 98 qui fera en sorte que les primes du régime d’assurance médicaments soient automatiquement indexées pour faire face à une croissance débridée des coûts mais aucune mesure énergique n’est mise en place pour contrôler la hausse du coût des médicaments.

En juillet 2002, le gouvernement québécois adopte une loi spéciale qui oblige les médecins à offrir les services d’urgence dans les hôpitaux et annonce qu’il compte revoir le statut d’entrepreneur privé des médecins.

2003

Décembre 2003 sous le bâillon.

Adoption de la Loi 7 : Le gouvernement précise par cette loi que les personnes à l’emploi des ressources intermédiaires ou des ressources de type familial sont réputées ne pas être à l’emploi d’un établissement public même si les personnes hébergées dans ces ressources demeurent sous la responsabilité clinique des établissements.

Adoption de la Loi 25 : Le gouvernement force la fusion des établissements. Les CLSC, les CHSLD et les hôpitaux non-universitaires sont tenus de former les réseaux locaux ce qui deviendra plus tard les Centres de services de santé et de services sociaux. Plus de 1500 groupes et associations demanderont le retrait de ce projet de loi. Malgré cela, le ministre Couillard affirmera que le projet de loi a fait l’objet d’un consensus.

Adoption de la Loi 30, qui reconfigure complètement la représentation syndicale du réseau de la santé et des services sociaux. Les nouvelles unités de négociation sont le personnel infirmier, le personnel d’entretien, le personnel administratif et les techniciens et professionnels de la santé. Ce qui ouvre la porte à la sous-traitance et l’impartition de plusieurs services sans «désorganiser» la nouvelle représentation syndicale.

Adoption de la Loi 31 : qui modifie considérablement la portée de l’article 45 du Code du travail. « … annulant la transmission de droits et d’obligations lors de concessions partielles d’entreprises (fonctions ou droit d’exploitation) qui n’entraînent pas la plupart des autres éléments caractéristiques de la partie d’entreprise concernée. »

2004

Adoption de la Loi 61 : Loi sur l’Agence des partenariats public-privé du Québec.Par cette loi, le gouvernement annonce son intention de mettre de l’avant des projets de PPP principalement pour le renouvellement des infrastructures publiques. On sait déjà que le parc immobilier du réseau de la santé est en mauvais état et que deux projets d’hôpitaux universitaires sont sur la table à dessin.

2005

Jugement de la Cour Suprême dans la cause Chaoulli. Le gouvernement a un an pour répondre au jugement. Grosso modo, par ce jugement, la Cour Suprême affirme que les délais d’attente pour des chirurgies représentent une menace pour l’intégrité des personnes et somme Québec de mettre en place des mesures pour réduire ces délais.

Adoption de la Loi 33 : Le gouvernement créé un poste de Commissaire à la santé et du bien-être. Ce faisant, il abolit le Conseil de la santé et du bien-être gagné de haute lutte en 1992 pour forcer le ministère à prendre en compte les facteurs sociaux qui influent sur l’état de santé des populations. Le Commissaire aura notamment le mandat d’appréciation du réseau de la santé et des services sociaux.

Adoption de la Loi 83 : C’est par cette loi que sont créés les Centres de santé et de services sociaux. Le gouvernement redéfinit le nouveau mode d’organisation des services, modifie les définitions d’établissements, leurs mandats, leurs responsabilités, leurs liens, le processus de plainte et la transmission des renseignements personnels. Les groupes sociaux présentant des mémoires en commission parlementaire obtiennent que les renseignements personnels ne soient accessibles qu’avec le consentement explicite des citoyens.

2006

Adoption de la loi 33 : Cette loi instaure un mécanisme central de gestion de l’accès aux services médicaux spécialisés et surspécialisés (…)  création d’un régime juridique d’exercice d’activités médicales dans des centres médicaux spécialisés pour effectuer les chirurgies spécifiquement mentionnées à la loi de même que tout autre traitement médical spécialisé que pourra déterminer le ministre par règlement. (…)  modifie la Loi sur l’assurance maladie afin de pouvoir conclure un contrat d’assurance couvrant le coût des services assurés requis pour effectuer les chirurgies spécifiquement mentionnées à la loi ou les autres traitements déterminés par règlement du gouvernement . »

En d’autres termes, des contrats peuvent être signés avec des cliniques privées pour des chirurgies pour lesquelles les listes d’attente dépassent les délais médicalement requis. Chose étonnante, il n’y a aucun réinvestissement majeur dans le système public pour réduire les listes d’attentes.

Au moment de l’adoption de la Loi 33, trois chirurgies sont précisément nommées et elles pourront être réalisées par le privé mais payées par le public : chirurgie du genou, de la hanche et des cataractes. Au moment d’écrire ces lignes, le règlement préparé par Québec (et qui n’a pas encore été rendu public) prévoit d’ajouter plus d’une cinquantaine de chirurgies à cette liste.

2007

Adoption de la Politique du médicament . Le gouvernement abolit l’entente avec les pharmaceutiques qui gelait les prix des médicaments alors que les coûts des régimes d’assurance-médicaments ont augmenté de 10 à 15 % par année depuis 1996.    Il accorde la gratuité aux assistés sociaux et aux personnes âgées qui reçoivent au moins 94 % du Supplément du Revenu Garanti.

La création du comité Castonguay par la ministre des Finances lors du budget 2007.

Le gouvernement annonce la réduction du nombre de lits dans les CHSLD alors qu’il tient lui-même un discours apocalyptique sur le vieillissement de la population québécoise.

Novembre 2007 : se tient à St-Sauveur un «Davos de la santé».  Des représentants d’entreprises et des représentants gouvernementaux de différents pays se réunissent à huis clos et à l’insu de la population pour décider de l’avenir des systèmes de santé. Le gouvernement québécois a, en partie, financé ce Davos de la santé.

2008

Dépôt du rapport Castonguay :

Les principales recommandations du rapport :

• Accélérer le développement des cliniques privées de santé;
• Financer de manière universelle les soins médicaux et infirmiers à domicile mais accorder des services à domicile seulement aux plus pauvres;
• Confier au secteur privé la gestion des hôpitaux;
• Inciter les agences régionales et les CSSS à acheter de plus en plus de services dans le privé et dans les groupes communautaires.
• Permettre aux cliniques médicales privées d’imposer une cotisation annuelle de 100 $ pour avoir accès à un médecin de famille.
• Permettre aux médecins de pratiques dans le public et le privé en même temps.
• Autoriser le recours à l’assurance privée pour plusieurs chirurgies  déjà offertes dans le public (ce qu’on appelle l’assurance duplicative);
• Augmenter la taxe de vente d’un demi-point pour financer la santé;
• Imposer à tous les patients, sauf les plus démunis, une franchise annuelle à payer en fonction du nombre de visites faites durant l’année précédente (une taxe à la consultation médicale).

Il n’est pas nécessaire de lire entre les lignes pour constater que le rapport Castonguay c’est la «consécration de l’implication du privé dans la prestation des soins»[15]. Ce ne sont pas les groupes sociaux et syndicaux qui le disent mais Normand Laurin, le président directeur général du Groupe Servir +, groupe qui se présente comme  le plus grand réseau privé de soins au Québec.

Même si les médias ont affirmé que le gouvernement a rejeté le rapport Castonguay, rien n’est moins évident. Si les ministres libéraux refusent de récupérer une partie de la TPS ou d’imposer une franchise annuelle, on pourrait voir dans les prochaines années, la gestion des hôpitaux confiés au privé, le droit des médecins de pratiquer à la fois dans le système public et le système privé, l’accélération du déploiement des cliniques privées., etc.

Dépôt de la Loi 70 : Le gouvernement remet en question la notion de consentement explicite des citoyens. Il prévoit l’informatisation des dossiers médicaux et un consentement implicite et illimité.

Dépôt d’un projet de loi au fédéral, la loi C-51 qui permettrait la publicité sur les médicaments d’ordonnance. Pourtant, lors d’une consultation pan-canadienne en 2004, tous les groupes présents, sauf les représentants de l’industrie pharmaceutique, s’étaient prononcés contre une telle publicité en se basant sur les données américaines qui démontrent que la publicité a fait exploser les ventes de médicaments.

NB. Veuillez noter qu’une mise à jour du document sera mise en ligne dès que celle-ci sera complétée. Merci de votre compréhension.

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^[1]Regroupement des organismes communautaires de la région 03, Le pelletage des établissements publics, les com­munautés et les organismes communautaires en ont plein le dos, décembre 1997, p.5.   ^[2]Commission d’enquête sur les services de santé et les services sociaux, Rapport Rochon, Rapport de la Commission sur les services de santé et les services sociaux, Québec, Les Publications du Québec, 1988. ^[3]   Regroupements provinciaux d’organismes communautaire et Tables régionales d’organismes communautaires. Du virage ambulatoire au virage social, septembre 1991, p 12. ^[4]  Assemblée nationale. Projet de loi 33,Loi sur l’assurance-médicaments et modifiant diverses dispositionslégislatives, Sanctionnée le 20 juin 1996, Éditeur officiel du Québec, 1996. [5]Pour plus d’informations, voir Noël, André, La Presse, Le Rapport Arpin sert des intérêts particuliers dit la FTQ, 25 septembre 1999. [6]Bloom, David, Canning, David, Revue Science, 19 février 2000. [7]Tamblyn, Robyn et al. Rapport d’évaluation de l’impact du régime général d’assurance-médicaments, Résumé, Rapport présente au ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, mars 1999. [8]Bureau du protecteur du citoyen, Communiqué de presse, «Selon Me Daniel Jacoby, les principes d’accessibilité, de continuité, de gratuité et d’universalité des services de santé et des services sociaux sont compromis et réduits», 17 octobre 2000. [9]Gouvernement du Québec, Commission d’étude sur les services de santé et les services sociaux, Les solutions émergentes, Rapport et recommandations, 2000, p. 165. [10]Fédération des infirmières et infirmiers du Québec, Actualité, vol 12 mars 2001, Clair un rapport attendu, dossier spécial p 7. [11]Noël, André, La Presse, Financement des soins  à domicile, Québec fait piètre figure, 30 avril 2001. [12]Lessard, Denis, La Presse, Montmarquette, un économiste qui se méfie de l’État, 22 février 2001. [13]Lessard, Denis, La Presse, Le comité sur l’assurance-médicaments envisage une simplification du régime. 24 novembre 2001. [14]Trudel, Rémy, L’implantation de la Carte accès santé à microprocesseur et la contribution de la Régie de l’assurance-maladie à la modernisation du système de santé et de services sociaux, Mémoire au Conseil des ministres, Gouvernement du Québec, avril 2001, p. 11. [15]Servir +, Le plus grand réseau privé de soins de santé…. Réagit favorablement à l’ensemble des recommandations du rapport Castonguay, 20 février 2008.